La mutuelle d’entreprise est obligatoire depuis 2016. Celle-ci a pour but de proposer une protection santé complémentaire à tous les salariés. Quelle que soit la taille de l’entreprise ou du type de contrat.
La mise en place de la complémentaire santé comporte quelques points essentiels qu’il faut vérifier.
En effet si votre entreprise possède une convention collective ou des accords de branche, il faudra prendre en compte les modalités prévues en matière de mutuelle collective. L’entreprise ne peut pas, par exemple, proposer un panier de soin inférieur aux normes instaurées par les accords précédents.
Selon la taille de la société, le choix de la mutuelle peut être soumis à une consultation des employés ou encore à une négociation avec les syndicats, ou résulter d’une décision unilatérale de l’employeur.
L’entreprise a l’obligation de financer la mutuelle à 50% minimum !
Elle peut bien entendu choisir de prendre en charge une part plus importante de cette dernière afin de garantir plus de confort à ses employés.
L’autre part est à la charge du salarié et usuellement déduit de son salaire.
Quelle mutuelle choisir pour son entreprise ?
Tout comme une mutuelle personnelle, il faut bien étudier les besoins de ses salariés avant de choisir.
Il faut tout d’abord fixer et vérifier le panier de soin minimum obligatoire.
Celui-ci comprend :
- La couverture de la totalité du ticket modérateur (part financière qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale) pour les prestations, consultations et actes médicaux remboursés en partie par l’assurance maladie obligatoire. Par exemple pour une consultation chez un médecin généraliste.
- La prise en charge intégrale du forfait hospitalier dit « journalier », et qui correspond aux frais d’hébergement et de restauration qui sont facturés quotidiennement au patient hospitalisé (chambre, repas…). Cette prise en charge doit être prévue sans limitation de durée, et représente en moyenne un total de 18 € par jour pour les hôpitaux et cliniques et de 13,50 € pour les établissements psychiatriques. (Depuis le 1er janvier 2018, il est de : 20 € par jour en hôpital ou en clinique ; 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.)
- Le remboursement des soins prothétiques (prothèses dentaires) et la prise en charge des dépenses d’orthodontie à hauteur de 125% du tarif de base de la sécurité sociale.
- En matière de mutuelle optique, chaque contrat doit se montrer responsable, avec une base de remboursement bisannuelle (une fois tous les deux ans) : 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € pour des verres mixtes, et enfin 200 € minimum pour les cas les plus complexes. À noter que les enfants et les personnes dont la vision se dégrade rapidement doivent conserver, quant à eux, le droit à un remboursement annuel.
Ensuite il faut vérifier le profil des employés
- Leurs âges (jeunes, seniors)
- Leurs situations familiales (célibataire, couple, enfant)
- Leurs régimes obligatoires (sécu, mutuelle existante)
- Leur état de santé (lunettes, dents, orthopédie…. )
- Leurs moyens financiers (type de contrat, montant du salaire)
Vous pourrez ainsi choisir les options les plus adaptées à votre entreprise et à vos salariés.
De plus si la convention collective ne l’interdit pas, l’entreprise peut offrir des niveaux de couverture différents aux différentes catégories de salariés. Cela permet de couvrir certains risques spécifiques, mais aussi d’adapter la part de cotisation restant à la charge de l’employé selon ses moyens financiers.
Ce qu’il faut penser à vérifier.
Chaque mutuelle a sa façon de présenter ses taux de remboursement. On en distingue deux de façon générale.
- En pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale (par exemple 100%, 300%…), ceci comprend quatre possibilités de remboursement
- “100% de la base de remboursement de l’assurance maladie, remboursement de l’assurance maladie inclus”
Ici la mutuelle vous rembourse la différence pour atteindre le taux de base définis par la sécurité sociale (par exemple pour un tarif de base 100€ l’assurance maladie vous rembourse 70€ soit 70%. La somme reçus de la complémentaire sera donc de 30€ soit 30% du taux). De ce fait une prestation plus chère que le taux base prévu ne sera donc pas remboursée intégralement.
- “100% de la base de remboursement de l’assurance maladie, remboursement de l’assurance maladie non inclus”
Dans ce cas présent la mutuelle peut vous rembourser l’intégralité du taux base prévue par la mutuelle (100€ par exemple) et ce sans prendre en compte le remboursement déjà effectué par l’assurance maladie
- “200% de la base de remboursement de l’assurance maladie, remboursement de l’assurance maladie inclus”
Pour le cas ci-dessus la mutuelle rembourse deux fois le taux de base moins le remboursement de la sécurité sociale (100×2-70 = 130€)
- “100% des frais réels”
La mutuelle vous rembourse l’intégralité des frais restant après le remboursement de la sécurité sociale.
- En montant forfaitaire (50€, 200€)
Ici, rien de plus simple le montant remboursé est directement affiché en euros.
Outre les taux de remboursement il faut également penser à vérifier les exclusions de garanties.
Celles-ci correspondent aux dépenses non prises en charge par la mutuelle santé dans certains cas. Elles varient d’un contrat à l’autre et doivent clairement être mentionnées sur ce dernier.
On distingue les trois cas suivant parmi les exclusions générales
- Les exclusions classiques :
Celles-ci sont liées au comportement de l’assurée. Par exemple : prise de stupéfiant, sport extrême, tentative de suicide ….
- Les exclusions d’établissements :
Dans le cas ou votre mutuelle ne couvre pas les soins prodigués par des établissement spécifiques par exemples les maisons de retraite, les centres de thalassothérapies….
- Les exclusions de soins particuliers :
Comprend des soins spécifiques tels que les cures de désintoxication, chirurgie esthétique….
La mutuelle avec ou sans tiers payant ?
Voilà encore un paramètre à vérifier lors de votre négociation avec les assureurs.
En effet, en fonction de la mutuelle que vous choisissez vous pourrez bénéficier ou non du tiers Payant.
Par définition ce dernier fait en sorte que vous n’ayez aucun frais à avancer lors d’une consultation ou d’achats de médicament.
Il y existe deux types de tiers payant :
- Partiel : C’est l’assuré qui paye le ticket modérateur et les frais non couverts par sa mutuelle santé.
- Intégrale : Là, rien à avancer il faut juste présenter sa carte vitale et le document de prise en charge fournis par la mutuelle (carte mutuelle).
Le choix du tiers payant implique de se rendre dans des établissements ou chez des professionnels de santé avec lesquels votre mutuel a déjà négocié les tarifs de remboursement.
Dans le cas où vous choisissez un autre endroit pour vous faire soigner il faudra avancer les frais et suivre une procédure classique de remboursement.
A noter également que les contrats avec tiers payant sont un peu plus chers que ceux sans.
Le contrat doit être également “responsable”
Cela signifie que la mutuelle choisie ne doit pas inciter à la surconsommation médicale et responsabilise ainsi l’assuré.
Pour cela des plafonds de remboursement ont été mis en place pour certains postes de dépenses (comme l’optique) ou encore l’apparition des frais forfaitaires (qui correspondent à une petite somme non remboursée).
Aujourd’hui cette condition n’est pas difficile à remplir pour l’employeur. En effet près de 90% des formules santé proposées sont labellisées “responsables”.
Un salarié qui refuse la mutuelle d’entreprise.
Il est possible que l’un de vos salariés souhaite refuser la complémentaire santé proposée par la société.
Cela peut arriver dans les cas suivants :
- Le salarié bénéficie de la couverture mutuelle de son conjoint/e en temps qu’ayant droit.
- Dans le cas d’employeur multiple. Le salarié peut choisir de garder celle qui est la plus intéressante pour lui.
- Le contrat est trop court et le salarié a déjà sa propre mutuelle
A partir de cela, le salarié pourra bénéficier d’une dispense d’adhésion à la mutuelle de l’entreprise.
Dans n’importe quel autre cas l’employé devra souscrire à la complémentaire santé de la société et résilier son ancien contrat au prochain renouvellement.
Dans le cas où la nouvelle mutuelle ne suffirait pas aux besoins du salarié, celui-ci peut recourir à une “sur-complémentaire”.